IL TRATTAMENTO DELLE LESIONI CARTILAGINEE DEL
GINOCCHIO - Dr. Volpi
Centro di Traumatologia dello Sport e di Chirurgia
Artroscopica Istituto Ortopedico Galeazzi
- Milano
La cartilagine è un tessuto nobile, costituito per lo più da acqua (80%),
matrice (collagene di tipo 11, protoeglicani, ecc.), cellule (condrociti).
Già Hunter nel 1743 e Paget nel 1853 riferivano della scarsa capacità
riparativa della cartilagine che è un tessuto non vascolarizzato, non
innervato e con una sproporzione fra cellule (2-5%) e matrice; i condrociti
sono mantenuti vitali dal liquido sinoviale e dai componenti della matrice
cellulare. La cartilagine riveste i capi articolari ed è spesso coinvolta in
danni articolari da traumi sportivi, lavorativi e da incidenti stradali. La
sua funzione principale è quella di assorbire e distribuire le forze di
carico e di taglio all'osso subcondrale e per la complessità e la
delicatezza della sua struttura la si può paragonare ad una spugna. L'etiologia
è prevalentemente traumatica anche se non bisogna dimenticare la patologia
degenerativa, infiammatoria, infettiva e neoplastica. La classificazione
delle lesioni condrali secondo Outerbridge si, suddivide in quattro gradi:
- rammollimento e rigonfiamento della cartilagine articolare
- frammentazione e fissurazione inferiore ad 1 cm di diametro
- frammentazione e fissurazione superiore ad 1 cm di diametro
- erosione della cartilagine articolare fino all'osso subcondrale.
Il quadro clinico non è sempre uniforme: possiamo imbatterci nel dolore
a riposo, nel movimento o sotto carico, nel gonfiore o idrarto dopo lo
sforzo, nell'impaccio articolare o nel crepitio. Spesso però le lesioni
condrali sono rilievi occasionali durante un accertamento artroscopico,
anche perché le indagini sia radiologiche che strumentali non consentono
di evidenziare un preciso quadro anatomopatologico.
Il trattamento è conservativo o chirurgico: nel primo caso ci si avvale
della riduzione della attività fisica. sportiva o se necessario lavorativa,
mettendo a riposo l'articolazione; utile il ricorso al ghiaccio locale e ai
farmaci antinfiammatori. Quindi bisogna impostare un programma riabilitativo
basato sull'attività fisica in scarico (piscina, ginnastica eventualmente
cyclette), sulla fisioterapia e sulla diminuzione del peso se occorre.
Infine serve indirizzare il paziente allo sport più idoneo perché le
sollecitazioni gestuali non sovraccarichino l'articolazione interessata.
Il trattamento chirurgico consente più opzioni:
- Pulizia dei detriti articolari, asportazione di frammenti o corpi
mobili, "shaving" o levigatura del difetto condrale, anche utilizzando
sistemi a radiofrequenze (coblazione).
- Tecniche che tendono alla stimolazione della crescita di
fibrocartilagine (collagene di tipo 1). Tale obiettivo si raggiunge
attraverso procedure chirurgiche standardizzate: perforazioni (Pride,
1959), condroabrasione (Johnson, 1986), microfratture (Steadman, 1992).
- Tecniche che mirano al ripristino della cartilagine ialina
(collagene di tipo 11). In passato si sono eseguiti innesti periostali,
innesti pericondrali, allotrapianti (per es. fibre di carbonio); più
recentemente si sono eseguiti innesti osteocondrali e innesti
condrocitari (prelievo e coltivazione di condrociti con successivo
reimpianto).
Soprattutto le indicazioni agli innesti condrocitari devono rispettare
criteri molto selettivi quali l'età, l'etiologia traumatica, le dimensioni
del difetto, la correzione di deviazioni assiali o instabilità articolari
pre-esistenti, ecc. Il nostro indirizzo terapeutico prevede il trattamento
con microfratture nei casi 3 ° e 4° di Outerbridge nei traumi relativamente
recenti e il trattamento con innesti osteocondrali nei difetti di piccole
dimensioni in lesioni inveterate; ricorriamo agli innesti condrocitari nei
difetti di maggiori dimensioni non dimenticando che si tratta di una
metodica minuziosa, con più interventi chirurgici, dai costi elevati e per
ora da eseguire in artrotomia. Questa tecnica fa riferimento alla metodica
originale proposta dalla scuola svedese (Brittberg e Peterson, 1994), che
tende al ripristino della cartilagine ialina (collagene di tipo II). Al
momento della valutazione artroscopica e in presenza di fattori favorevoli
all'indicazione chirurgica si esegue un piccolo prelievo di un frammento
condrale in regione sovracondilica mediale o laterale. Il frammento viene
inviato al laboratorio specializzato per la proliferazione cellulare.
Differenti sono le tecniche utilizzabili: per esempio "Carticel" si serve di
un lembo periostale prelevato dalla tibia che fa da contenitore alle cellule
da impiantare; "Maci" fa crescere i condrociti su una membrana di collagene
che viene applicata direttamente sul difetto condrale. In entrambi i casi
eseguiamo il secondo intervento a distanza di almeno quattro-sei settimane
nelle riparazioni condrali isolate, mentre nei casi in cui è stata eseguita
una ricostruzione legamentosa del pivot centrale preferiamo innestare
l'impianto condrocitario dopo tre-quattro mesi. I risultati a lungo termine
daranno risposte più sicure sugli aspetti biologici di queste metodiche,
mentre sugli aspetti tecnico-chirurgi riteniamo che in entrambe le soluzioni
si debba cercare una modalità di impianto in artroscopia per ovviare a
interventi artrotomici.
E' sicuramente importante oggigiorno per un traumatologo sportivo offrire al
paziente più opzioni per la riparazione di lesioni articolari siano esse
legamentose, meniscali e/o osteocondrali tese al ripristino dell'integrità
funzionale dell'articolazione lesa, presupposto impriscindibile per una
ripresa completa dell' attività sportiva. In particolare nel trattamento
delle lesioni condrali occorre conoscere più metodiche anche per non
trovarsi impreparati a situazioni anatomopatologiche differenti.
Ciononostante la nostra sensazione è quella di essere ancora lontani dalle
soluzioni chirurgiche ideali in quanto le attuali conoscenze e applicazioni
costituiranno probabilmente i presupposti per nuove strategie
biologico-chirurgiche quali la terapia genica e l'ingegnerizzazione dei
tessuti.
